www.gurkanuncu.org

YENİ! 'BİR BAKIŞTA KADINDA GEBE KALAMAMA

e-Posta Yazdır PDF

 

BİR BAKIŞTA KADIN İNFERTİLİTESİ

GİRİŞ

KADIN İNFERTİLİTESİ NEDENLERİ VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

I.    OVULASYON BOZUKLUKLARI

A. Anovulasyon

B. Düşük Over Rezervi

II.  UTERUSA AİT NEDENLER

A. Uterus anomalileri

B. Myom- Polip

C. Adenomyozis

D. İntrauterin Yapışıklıklar

E. Enfeksiyon

III. TUBOPERİTONEAL FAKTÖRLER

A. Tubal Obstrüksiyon -Tuboperitoneal yapışıklıklar

B. Endometriozis

GİRİŞ

Genel olarak ‘1 yıl içinde düzenli ilişkiye rağmen gebeliğin oluşmaması’ olarak adlandırılan infertilite kavramında uzun yıllar sadece kadın araştırılmış ve neden olarak erkek faktöründen fazla olduğu düşünülmüştür. Artık bilinen ve kabul edilen hemen hemen erkek ve kadın oranlarının infertilite etyolojisinde aynı oranda olduklarıdır. Yani kabaca, bir yıl içinde gebeliğin oluşmadığı çiftlerin % 50’sinde neden kadına aittir denilebilir.

Günümüzde tanı ve tedavi modalitelerindeki gelişmeler kadına ait nedenlerin tanınması ve tedavi edilmesi anlamında elimizi çok güçlendirmiştir.


Tablo 1’de araştırılması gereken kadına ait durumlar gösterilmiştir.

- 35 yaş altı ve  12 aydan fazla infertilite süresi varsa

- 35 yaş üzeri ve 6 aylık infertilitesi varsa

- Annede erken menopoz öyküsü varsa

- Menstrüel siklus süresi 21 günden daha kısa veya 35 günden daha uzunsa

- Oligomenore veya amenore varsa

- Dış gebelik, pelvik inflamatuar hastalık, geçirilmiş pelvik cerrahi, doğumsal anomali öyküsü varsa

- Servikal klamidya antikor titresi yüksekse

- Midluteal progesterone düzeyi 3 ng/ml’nin altındaysa

- 3. gün FSH düzeyi 10 IU/L’nin üzerindeyse

- LH düzeyi 10 IU/L’nin üzerindeyse

- Hastanın gebelik isteği anksiyete yaratacak düzeyde ise

Tablo 1: Kadına ait infertilite nedenleri araştırılmasını gerektiren durumlar

KADIN İNFERTİLİTESİ NEDENLERİ

A. Ovulasyon Bozuklukları

Anovulasyon:

İnfertilitenin altında % 20-25 oranında ovulasyon bozuklukları yatmaktadır ve anovulasyon Dünya Sağlık Örgütü tarafından Tablo 2’deki gibi sınıflandırılmıştır.

Anovulasyonun klinik bulgusu çoğunlukla oligomenore veya amenoredir. Düzenli adet gören kadınlarda anovulasyon olması nadir görülen bir durumdur. Böyle olmakla birlikte oligomenore her zaman anovulasyonu göstermeyeceği gibi düzenli adet görmek de ovulasyon olduğu anlamına gelmez. Anovulasyonun akla gelmesi için ayrıntılı anamnez almak gerekir. İki adet arasının ne kadar olduğu, son adetini ne zaman gördüğü, hiperprolaktinemiye eşlik eden galaktore ve görme ile ilgili sorunların olup olmadığı, kıllanma ve yağlanma artışı, erkek tipi kellik, kilo değişiklikleri, diyet, egzersiz yapıp yapmadığı gibi özellikler ayrıntılı sorgulanmalıdır.

Jinekolojik muayene mutlaka yapılmalı, hastaların kilo, boy, bel /kalça oranı gibi özellikleri kaydedilmeli, kan basıncı ölçülmeli, sekonder seks karakterleri ve guatr varlığı - yokluğu kontrol edilmelidir.

Ovulasyon nasıl saptanmalıdır?

En güvenilir yöntem ovulasyonun ultrasonografik olarak gözlenmesidir. Belli aralıklarla yapılan ve follikül gelişimini takiben ovulasyonun olduğunu ve korpus hemorajikum,  sonrasında korpus luteumu görmek en güvenilir yöntemdir ama pratik olarak uygulanabilirliği yoktur. Bu son derece pahalı ve zaman alan bir yöntemdir.

Ovulasyon olmasını takiben yükselmeye başlayan progesteronun luteal fazın ortasında ölçülmesi ise daha kolay ve güvenilir bir yöntemdir. Muhtemel adetden 7 gün once ya da adet başlangıcından itibaren 21. günde yapılan serum progesterone ölçümünün 8 ng/ml’den yukarda bulunması hem ovulasyonu hem de döllenme kapasitesi anlamında kaliteli oositi göstermektedir. 3 ng/ml üzeri progesteron ovulasyonu göstermekle birlikte gebelik oluşumu ile ilgili olarak yeterli bir değer değildir.

Anovulasyon saptanan her kadında mutlaka hipotiroidi ve hiperprolaktinemi ekartasyonu için serum TSH ve prolaktin düzeyleri ölçülmelidir.

Ultrasonografi ile kalınlaşmış endometriumun görülmesi adet rötarı ile birlikte olduğunda önemli bir anovulasyon bulgusudur.

Biyokimyasal olarak hiperandrojeneminin tanımı net olarak yapılmamış olsa da serum androjen düzeyleri  özellikle konjenital adrenal hiperplazinin ekarte edilmesi için 17- OH progesteron ölçümü yapılmalıdır.

Anovulasyonun değerlendirilmesinde Tablo 3 size yardımcı olacaktır.

GRUP 1: HİPOGONADOTROPİK HİPOGONADİZM;

İdiopatik Hipogonadotropik Hipogonadizm

Kallmann’s Sendromu (İzole gonadotropin yetersizliği ve anozmi)

Fonksiyonel hipotalamik disfonksiyon (anoreksia nevroza, ağır

egzersiz, stress, ilaçlar vs…)

Hipofiz tümörü, hipofiz nekrozu (Sheehan’s sendromu)

GRUP 2: NORMOGONADOTROPİK HİPOGONADİZM;

PCOS

GRUP 3: HİPERGONADOTROPİK HİPOGONADİZM

İdiopatik

İatrojenik ( cerrahi menopoz, radyoterapi, kemoterapi)

Genetik (Turner’s sendromu)

Otoimmün nedenler

Enfeksiyonlar (Kabakulak ooforit)

DİĞER ENDOKRİNOPATİLER

Hiperprolaktinemi

Tiroid bozuklukları

Konjenital adrenal hiperplazi

Hormon salgılayan over tümörleri

Tablo 2: Anovulasyon sınıflandırması

http://www.gurkanuncu.org/images/stories/interfilitee.jpg

Anovulasyonun tedavi prensipleri;

Hipergonadotropik hipogonadizm:

Primordial folliküllerin tükenmesi sonucu ortaya çıkar. Primer veya sekonder olabilir. Primer olanda neden çoğunlukla kromozom anomalileri iken sekonder şeklinde bu anomali oranı % 40 dolayındadır.

Tanı için yüksek FSH, düşük estradiol çoğunlukla yeterli olurken serum AMH ölçümü henüz rutine girmemiştir. Eskiden önerilen over biopsisi ise artık yapılmamalıdır. Çoğunlukla nedeni bulunamayan şeklinde kalır fakat % 5-8 olguda bu soruna otoantikor pozitifliği ile giden hastalıklar eşlik eder.

Bu olguların bir kısmı spontan olarak geri dönebilirler. Ovulasyon indüksiyonuna yanıt alınamaz, yapılmamalıdır. Gebelik spontan geri dönen olgularda olabilir fakat çok nadir görülür. Bu olgularda DHEA-SO4 uygulaması over rezervini güçlendirmesi ve hem spontan gebelik oluşumu hem de yapılacak yardımcı üreme yöntemlerinin başarısının artırılması anlamında bilimsel verisi güçlü bir tedavi değildir. Gebelik oosit bağışı ile sağlanabilir.

Hipogonadotropik Hipogonadizm:

Çoğunlukla nedeni bulunamayan bir durum olarak karşımızda olması nedeniyle tedavisi de doğurduğu sonuçlara yönelik yapılmaktadır. GnRh’nın pompalanmasındaki defekt bu sonucu doğurmaktadır. Stress ve yoğun egzersiz, aşırı kilo kaybı gibi nedenlerin yanında, beyinle ilgili herşey (intrakranial kitle, menenjit, ensefalit vs..) neden olabilir.

Neden olarak herhangi bir şeyin bulunamaması durumunda ise 3 seçenek vardır. Gebelik isteyenlerde yapılması gereken ovulasyon indüksiyonudur ve bu direk olarak FSH/LH ile yapılabildiği gibi GnRh pompası kullanılabilir. Ovulasyon indüksiyonu gerekli olmayanlarda ise hormon replasmanı diger seçenektir.

Normogonadotropik anovulasyon:

Bu hastaların hemen hepsi, değişik formlarda olmak üzere PCOS olgularıdır. Nadiren hiperandrojenemiyi yaratan hastalıklar neden olarak karşımıza çıkarlar (geç başlayan adrenal hiperplazi, sürrenal tümörü vs.).

Gebelik istemeyen kişilerde tedavi oral kontraseptiflerle devam ederken, gebelik isteyenlerde, insulin duyarlaştırıcılar, klomifen sitrat ve letrozol birinci basamak tedavi olarak kullanılır. İkinci basamak tedavi ise bireyselleştirilmiş tedavi olarak gonadotropinler over stimülasyonu veya ovaryen drilling şeklindedir. Bu basamak başarısızlığında gidilecek yol tüp bebek uygulamasıdır. Tüm bu tedavilerin devamında ise hastanın obez olması durumunda kilo vermeye başlaması mutlaka sağlanmaya çalışılmalıdır.

Hiperprolaktinemi:

Prolaktinin en önemli fonksiyonlarından birisi GnRH’nın pulsatil salgılanmasının sağlanmasıdır. Prolaktin salgılayan adenomlar başta olmak üzere tüm hipofiz tümörleri neden olabilir. Bir değer yüksek çıktığı takdirde hemen karar verilmemeli, en az 2 tercihen 3 prolaktin seviyesi ölçülerek karar alınmalıdır. Primer hipotirodi, kronik böbrek yetmezliği, nöroleptik ve kalsiyum kanal blokerleri gibi ilaçlar da bu durumu yaratabilirler.

Asemptomatik hiperprolaktineminin tedavi edilmesi gerekmez ama oligo-anovulasyon veya galaktore varlığında mutlaka tedavi edilmelidir. Tedavide ve dopamin agonistleri kullanılır. Dopamin agonistleri 1 cm’in altındaki adenomlarda çoğunlukla medikal tedavi ile başarılı olarak tedavi edilirler. Serum prolaktin düzeyi 1000 ng/ml’nin üzerinde olanlarda medikal tedavi çoğunlukla başarılı olmaz, olsa bile rekürrens oranı çok yüksektir.

B. Düşük Over Rezervi

Hipergonadotropik hipogonadizm kavramının dışında önemle üzerinde durulması gereken kavram ‘düşük over rezervi’dir. İntrauterin 7.- 9. haftalarda yapılmaya başlanan ve 16.- 20. haftalarda 7 milyon gibi bir sayıya ulaşan primordial folliküller, bu haftalardan itibaren azalmaya başlar ve doğumda 2 milyon, puberte de ise 300 – 400 bin’lere düşer. Sonrasında her gün 10 -15 folllikül yok olmaya devam eder ve bu tüketim menopoza kadar devam eder. Özellikle 35 yaşında birinci, 37 yaş civarında da 2.si olmak üzere tüketim hızı artar. Tüketim hızı her zaman bu şekilde olmayabilir ve erken yaşlarda hızlı tüketim sonucu over rezervi çok azalabilir. Bu azalma hem kantitatif hem de kalitatif olabilir. İnfertilite nedenleri arasında olabilen bu duruma artık daha sık rastlanmaktadır. Çoğunlukla nedeni açıklanamayan ve nedensel tedavi edilemeyen bu durum infertil çifte ilk bakışta atlanmakta ve sonrasında ciddi sorunlar ortaya çıkarmaktadır.

Over rezervini belirlemede günümüzde kullanılan 3 yöntem vardır ve hangisinin en değerli olduğu konusu hala belirsizdir. İlk ultrasonografik değerlendirme de bakılması gereken en önemli yer overlerin içindeki antral folliküllerin sayısıdır. 2-10 mm çapındaki follikül olarak tanımlanan antral folliküller (AFC) sayısının değerlendirmesinde ilk veriler, menstruasyonun başlangıcında yapılması gerektiği şeklindeyken, artık siklusun herhangi bir günü bakılabilir olduğunu ve bunun menstruasyonun 3. günü bakılan AFC ile karşılaştırıldığında aynı tanısal değeri taşıdığını biliyoruz. Hastaların muayene edildiği gün dışında bir gün gelmesi gerekliliğini de ortadan kaldıran bu sonuçlarla, hasta siklusunun herhangi bir gününde bu anlamda değerlendirilebilinir ve tanı değeri yüksek bir test olan ‘ultrasonografik değerlendirme ile overlerdeki AFC’ sayısı ile over rezervi hakında bilgi sahibi olunabilinir. Her 2 overde toplam en az 6 AFC olması over rezervinin kötü olmadığını gösterir. İkinci ve en sık kullanılan yöntem menstruasyonun 3. gününde serum FSH, LH ve Estradiol ölçümüdür. Burada yapılan en önemli yanlış, FSH ve LH’nın tek başına, estradiol ölçülmeden değerlendirilmesidir. Düşen over rezervine bağlı olarak estradiolün negative baskısından kurtulan gonadotropinler yükselmeye başlarlar. 10 IU/L’nin üzerine çıktıklarında ise hem rezerv hem de yapılacak olan tedavilerin başarısı anlamında sıkıntı vardır. 3. gün serum estradiol düzeyinin de  50 pq/ml’nin üzerinde olmaması gerekir. Üçüncü yöntem ise kullanıma yakın zamanda giren ve sensitivite /spesifisite anlamında kullanılırlığı halen çok tartışmalı olan serum AMH ölçümüdür. Primordial folliküllerden salgılanan ve  bu anlamda follikül havuzunu göstermede en yüksek duyarlık ve özgüllüğe sahip olması gerektiğini düşündüğümüz serum AMH düzeyinin henüz net olarak kullanıma girememesinin nedeni laboratuar standartlarının henüz oturmaması olmakla birlikte, bu sorun yakın zamanda aşılmış görünmektedir. Hem rezerv değerlendirmesi hem de yapılacak olan tedavilerin başarılarının öngörülmesinde serum AMH ölçümü gittikce daha önem kazanmaktadır.

Tanımlanan üç testin hangisinin ya da hangi kombinasyonlarının kullanılması gerektiği tartışmalıdır.

Günümüzde, yukarda sayılan testlerin dışındaki testlerin (CC uyarı testi, over biopsisi, GnRh analog stimülasyon testi vs..) artık kullanımı yoktur ve rezerv değerlendirme testleri arasında yer almamalıdırlar.

II. UTERUSA AİT NEDENLER

Hem infertilite nedenleri hem de başka nedenlerle yapılan infertilite tedavilerinin başarı ya da başarısızlıklarında uterus çok önemlidir. Konjenital anomaliler, fibroidler, adezyon ve polip gibi intrauterine sorunlar, kronik endometrit gibi enfeksiyon sekelleri ve ultrasonografi cihazlarının rezolüsyonlarının çok gelişmesiyle tekrar gündeme gelen adenomyozis başlıca faktörlerdir.

İnfertilite yaratan diğer nedenlerle karşılaştırıldığında daha az sıklıkta görülüyor gibi durmakla birlikte burada tartışılan 2 nokta; bu sorunların infertilite nedeni olarak ne kadar önemli olup olmadıkları, tedavi gerekip gerekmediği ve hangi tedavi modalitelerinin başarılı olduğu konusundaki yetersiz veri nedeniyle net yanıtların olmamasıdır.

Uterusa ait sorunların saptanmasında birinci basamak yaklaşım transvajinal ultrasonografidir. Ayrıntılı bir TV ultrasonografi ile uterusa ait sorunların % 95 – 98’i  tanınmaktadır. Uygun yöntemle bakıldığında hem myometrium patolojileri (fibroidler, adenomyozis) hem de endometrial sorunlar tanınabilir.

A. Uterus anomalileri

Uterus müller kanalından gelişen bir organdır ve bu gelişim esnasındaki sorunlar uterus anomalilerini oluşturmaktadır. Özellikle intrauterin füzyondaki defektler orta hat sorunları oluşturuken, ürogenital sinus ile birleşme ve sonrasındaki rezorbsiyonda görülen diğer anomalilerdir.

Müller anomalilerinin prevelansı % 0.5 ile 1/200 arasında değişir. Bu anomalilerinin yaklaşık üçte biri septum uteri, 1/3’ü uterus bikornus ve geri kalan kısmı da uterus didelfis, unikornus, arkuat uterus, uterus /vajen yokluğu şeklindedir.

Doğumsal müller kanal anomalilerinin yoklukla seyreden formları çoğunlukla adet görememe nedeni ile başvururken, diğer formlarda ise sorun genellikle infertilite, tekrarlayan gebelik kayıpları, erken doğum tehdidi, intrauterine büyüme geriliği, makat prezentasyon şeklindeki geliş anomalileridir. İnfertilite nedeni olarak karşımıza çok az çıkmaktadırlar.

Hangi anomalilerin infertilite nedeni oldukları ve tedavilerinin fertiliteye ne kadar katkı sağladıkları net bilinmemektedir ve burada hasta ve hastalığın bireyselleştirilmesi kavramı öne çıkmaktadır.

İntrauterin septum varlığı en sık görülen ve tedavi edilip edilmemesinin gerekliliği en çok tartışılan durumdur. Septum uterinin bir infertilite nedeni olarak kabul edilmesi ve saptandığında tedavi edilmesi gerektiğini gösteren çalışmalar olduğu gibi bunun  tersini gösteren çalışmalar da vardır. Özellikle tekrarlayan gebelik kayıplarında saptandığında mutlaka rezeke edilmesi gereken septum uterinin, infertilite varlığında da tedavi edilmesi gerektiği, tedavinin kolay olması  nedeniyle önerilmektedir. Özellikle servikse kadar inen derin septumlar eksize edilmelidir. Hafif arkuat uterus olguları ile 1 cm’den daha kısa septum varlığı infertilite nedeni değildir ve dokunulmamalıdırlar.

Longitudinal vajinal septum, cinsel ilişkide sorun çıkartıyorsa mutlaka eksize edilmelidir. Cinsel ilişkide sorun çıkartmıyorsa ve beraberinde başka anomaliler yoksa infertilite nedeni olarak kabul edilmemelidirler.

Uterus unikornus ve bikornus infertilite nedeni değildir ve fertilite sağlanması amacıyla cerrahi olarak düzeltilmemelidirler. Bu hastalarda cerrahi sadece tekrarlayan gebelik kayıplarının varlığında ve bu durumu izah edecek başka bir sorun yokluğunda düşünülmelidir. Sadece infertilite cerrahi endikasyonu değildir. Uterus anomalileri varlığında birlikte endometriozis hastalığının da sık olduğu akıldan çıkartılmamalıdır.

B. Myom –  Polip;

Myomların infertiliteye neden olup olmadıkları ve yapılan cerrahinin hem spontan gebelik oluşumunu hem de yapılacak yardımcı üreme yöntemlerine olan etkileri çok tartışmalıdır. Burada tartışılmayan ve ortak görüş birliği oluşan konu myomların yerleştikleri bölge ve büyüklüklerinin önemli olduğudur. Özellikle submüköz yerleşimli myomlar infertilite nedeni olarak kabul edilmeli ve çıkartılmalıdır. Submüköz myomlar çoğunlukla infertilite nedeni olarak bir yana, menometroraji yarattıkları için de tedavi gerektiren patolojilerdir. Sadece infertilite nedeni olarak karşımıza geldiklerinde, başka sorun yaratmasalar bile büyüklüklerine bakılmaksızın çıkartılmalıdırlar. Submüköz myomların tedavisi histeroskopik myomektomi olmalıdır. Özellikle tip 0 ve tip 1 kolay çıkartılabilirken tip 2 myomlar, yerleşim yerlerine bağlı olarak eksizyon esnasında sorun yaratabilirler ve çıkartılamayan myom dokusu kalabilir.

Subseröz ve intramural myomların infertilite nedeni olarak değerlendirilmesinde önemli noktalar; kitlelerin endometriuma ne kadar bası yaptıkları ve myometrium içinde kapladıkları alandır. Özellikle endometriuma bası yapan ve kaviteyi deplase eden myomlar infertilite nedeni olarak kabul edilmelidir. Endometriumdan uzak ve deplase etmeyen myomların infertilite nedeni olup olmadıkları tartışmalıdır ve fikir birliği yoktur. Özellikle myometrial kontraktilite üzerine etkileri ve prostaglandinler gibi proinflamatuar maddelerin salgılanmasına neden oldukları ve bunların sonucunda da implantasyonu bozarak infertilite yarattıkları mantıklı bilimsel açıklamalardır.

Günümüzde myomların infertilite ve/veya başka nedenlerle tedavilerinde cerrahi tedavi dışında seçenek yoktur. Tedavide de altın standart submüköz myomlarda histeroskopik, subseröz ve intramural myomlarda ise laparoskopik myomektomidir.

Submüköz myomlara benzer şekilde intrauterin yer kaplayan endometrial polipler de infertilite nedeni olarak kabul edilebilirler. Prospektif randomize kontrollü çalışmalar olmamasına karşın, histeroskopik polipektomi yapılan olgular da infertilite yaratan başka neden olmaması durumunda spontan gebelik elde etme oranları % 50-60 arasında bildirilmektedir. Bu verilere göre polipler çıkartılmalıdır. Böyle olmakla birlikte hem histeroskopik hem laparoskopik girişimlerde intrauterine ve intraabdominal yapışıklıkların olmaması için maksimum çaba gösterilmelidir.

C. Adenomyozis

Uzun yıllar önce tanınmış ve endometriozis ile olan yakın ilişkisi nedeniyle infertilite araştırması ve tedavisindeki rolü tam olarak belirlenememiş bir hastalıktır. 1900’lü yılların başından itibaren bilinen bir sağlık sorunu olmasına karşın, sıklıkla birlikte olduğu endometriozis hastalığı, infertilite ile bağlantılı olarak çok araştırılmış fakat adenomyozis üzerinde çok durulmamıştır. Özellikle nedeni açıklanamayan infertilite olgularında iyi kalite embryo konulmasına karşın oluşan tekrarlayan implantasyon başarısızlıkları, myometriumun yeniden değerlendirilmesi ve bu anlamda adenomyozisin bir infertilite nedeni olarak tekrar karşımıza çıkmasına neden olmuştur.

Endometiruma ait gland ve stromanın myometrium içerisinde olma ve etrafında myometrial hiperplastik hücrelerin varlığı ile karakterizedir. Myometrium içinde diffüz olabildiği gibi fokal olarak adenomyoma ve adenomyotik odaklar olarak bulunabilir. Günümüzde infertilite araştırmaları esnasında daha dikkatli değerlendirildiğinde bu hastalığa genellikle menoraji ve kronik pelvik ağrının eşlik ettiğini görürüz.

Tanı patoloji olarak konulmasına karşın günümüzde non-invaziv tanı özelliklerinde de çok büyük gelişmeler olmuştur. Özellikle transvajinal ultrasonografik  değerlendirmede saptanan bulgular MRI incelemesi ve sonrasında dökümante edilen patolojik tanı ile korelasyon göstermektedir. Transvajinal sonografik değerlendirmede uterus duvarında asimetrik kalınlaşma, endometrium-myometrium  bileşkesinin  zor seçilmesi, fokal veya diffüz heterojen myometrium ekojenitesi değişiklikleri, globular uterus varlığı, myometriumda lineer ekojenite artışı, myometriumda kistik alanların varlığı,  myom gibi sınırları belli olmayan ama anormal ekoda myometrium görüntüsü ve damarlanma artışı önemli bulgulardır.

4 D ultrasonografi ve MRI incelemenin yaygınlaşması ile tanımlanan ‘junctional zone’ kavramı hem tanı hem de tedavin başarısının öngörülmesinde değerli bir kavram olmuştur. JZ kalınlığının 12 mm üzerinde olması ve arkasında myometrial kistlerin varlığı kriterleri kullanıldığında 4D ultrasonografinin sensitivitesi % 88, spesifisitesi % 100 iken, MRI incelemenin sensitivitesi % 90, spesifisitesi % 92 civarındadır.

Adenomyozis hastaları karşımıza 2 şekilde çıkmaktadır. Bunların birisi infertilite diğeri ise yaşam kalitesini bozan menometroraji ve kronik pelvik ağrıdır. Bu semptomlar kombine olabilirler ve tedavi seçenekleri bu semptomlar perspektifinde değerlendirilmelidirler.

Medikal tedavide kullanılan ilaçlar progesteron türevleri, oral kontraseptifler, danazol,  aromataz inhibitörleri, GnRh analogları, progesteron içeren intrauterin araçlardır. Progesteron reseptör modülatörleri, radiofrekans dalgaları, krioterapi, uterin arter embolizasyonu, HIFU gibi araçlar ile küçütme girişimlerinin rutin kulanıma girecek kadar yeterli  bilimsel verileri yoktur.

Günümüzde adenomyozisin infertilite nedeni olup olmadığıda tartışmalıdır. Bu sorunun muhtemelen yanıtı ‘evet’ dir. Özellikle endometriozis hastalarında % 27-70 oranında adenomyozis birlikteliği bu yorumu yaptırmaktadır. Yardımcı üreme yöntemlerinin başarılarının değerlendirildiği çalışmalarda, ‘JZ’un 12 mm ve üzerinde olması gebelik başarısını % 45’lerden % 5’lere düşürmektedir. İmplantasyon başarısızlığında JZ kalınlığının negative prediktif değeri çok yüksektir.

Medikal tedavi dışındaki diğer seçenek cerrahidir ve adenomyozis cerrahisinin kuralları tam olarak tanımlanmamıştır. Ne cerrahinin kuralları ne de cerrahinin infertilite üzerine olan etkileri net olarak bilinmemektedir.  Triple flap metodu olarak tanımlanmış olan cerrahinin  başarı üzerine etkili olduğuna dair veriler olmakla birlikte, sınırlıdır.

Medikal supresyonun infertilite tedavisindeki yeri ise çok tartışmalıdır. Sadece GnRh analogları ile tek ya da kombine başarı bildiren olgu serileri olmakla birlikte, oral kontraseptifler, danazol, intrauterin levonorgestrel içeren  rutin tedaviler ve araştırılmakta olan diğer tedavilerin infertilite anlamında ne getirdikleri soru işaretidir ve bu anlamda infertilite tedavisi için kulanılmamalıdırlar. Özellikle IVF ve tekrarlayan implantasyon başarısızlıklarında ultralong tedavilerin başarılı olacağına dair veriler vardır.

Adenomyozis günümüzde , nedeni açıklanamayan infertilite tanısı konulurken mutlaka ayrıntılı olarak değerlendirilmesi gereken bir hastalıktır ve ultrasonografik değerlendirme ile tanısının konulabildiği, bu anlamda hem infertilite hem de yaşam kalitesini etkileyen semptomların tedavisinde gözden kaçmaması gereken bir hastalıktır.

D. İntrauterin yapışıklıklar ( Asherman Sendromu)

İntrauterin sineşi ya da diğer adıyla Asherman Sendromu, uterusun içini döşeyen bazal endometrial tabakanın travmaya uğraması sonucu uterus içinin yapışması anlamına gelir. İnfertilite ve gebelik oluşsa bile gebelik komplikasyonlarına zemin hazırlar.

Temel olarak nedeni intrauterine girişimlerdir. Bunların başında, özellikle postpartum yapılan küretaj gelmekle birlikte, isteğe bağlı gebelik sonlandırmaları, missed abortion nedeniyle yapılan küretaj ve uterusa, myometriumun içinde olduğu girişimler ( myomektomi, sezeryen, metroplasti ) gelmektedir. Bunların dışında özellikle ülkemizi çok ilgilendiren tüberküloz enfeksiyonu ve ülkemizde çok az olmakla birlikte Afrika kıtasında çok görülen şistozomiazis enfeksiyonu bazal tabakada geri dönüşümsüz hasar yapmakta ve endometrial kaviteyi yapıştırmaktadır.

Bu yapışıklık komplet  ya da inkomplet olabilir. Komplet yapışıklıklar da klinik bulgu amenore şeklinde olurken inkomplet yapışıklıklar da ise hipomenore şeklindedir.

Tanı için öncelikle transvajinal ultrasonografi yapılmalıdır. Endometrium kalınlık ve ekojenitesinin, menstruasyon günü ile uyumsuzluk göstermesi, endometrial kavite içinde hiperekojen alanların varlığı, triple line görüntüsünün olmaması ve endometriumun kalınlaşmaması tanı koydurucu kriterlerdir. Tanı için ileri tetkik olarak histerosalpingografi ve/veya salin infüzyon sonografi yapılabilir. Histerosalpingografide tanı koydurucu özellik dolma defektlerinin olmasıdır.

Tedavide altın standart histeroskopik yaklaşımdır. Histeroskopik adezyolizis mekanik veya elektrik enerjisi ile yapılabilir. Hangi enerji modalitesinin üstün olduğuna dair veri yoktur. İleri derecede  yapışık lezyonlar da basamaklı yaklaşım gerekebilir, tek cerrahi yetmeyebilir. Cerrahide temel amaç endometrial kavitenin restorasyonu ve sağlıklı bir endometrial doku sağlamaktır. Sağlandığı takdirde spontan gebelik oranı % 85 civarındadır. Yapılan cerrahi sonrasında endometrial  tabakanın yapışmaması için estrojen verilmesi ve uterus içine bir balon yerleştirilmesi önerilmektedir. Geçmişte yapılan, cerrahi sonrası spiral yerleştirme işlemi yapılmamalıdır.

E. Endometrit

Kronik endometrit infertilite nedeni olarak çok az karşımıza çıkmaktadır. En önemli klinik bulgusu intermenstrüel kanamadır. Nedeni genellikle asendan enfeksiyon olarak yukarı çıkmış bakterilerdir ve tanı konulması için endometrial örnekleme yapmak gerekir. Asherman sendromunda anlatıldığı üzere neden tüberküloz ise olay sadece endometriuma sınırlı kalmayacak, tubaları özellikle siliaları etkilemiş ve tedavi, IVF bile yapılsa çok yüksek başarılara ulaşamayacaktır.

III. TUBOPERİTONEAL FAKTÖRLER

A. Tubal obstrüksiyon – tuboperitoneal yapışıklıklar

Gebeliğin oluşması için esas yapılardan birisi de tubalardır ve hem anatomik hem de fonksiyonel olarak sağlam olmalıdırlar. Özellikle silia fonksiyonlarının sağlam olması, ovulasyon sonrasında oositin alınması ve uterusa doğru transport için mutlak gereklidir.

Tubal sorunları doğuran çoğunlukla enfeksiyonlardır. Bu enfeksiyonlar yaygın pelvik inflamatuar hastalıklar olabildiği gibi çok sessiz seyreden ve sadece tubaları etkileyen klamidya, üroplazma, mikoplazma enfeksiyonları da olabilir. Salpingooforit tablosu çok hafif ve gürültülü klinik tablo bırakmadan gelişebilir ve tubalarda, özellikle silialarda hasar bırakabilir.

Pelvik inflamatuar hastalıkların altından % 50-80 oranında N. Gonore veya Klamidya yatmaktadır. Enfeksiyon dışında tubalara zarar verebilecek sorunlar endometriozis, geçirilmiş cerahi sonrası oluşan yapışıklıklar, nadiren tüberküloz, diverkülit ve apandisit gibi enfeksiyonlardır. Burada bilinmesi gereken başka bir sorun da, tubaların divertiküliti olarak bilinen salpinjitis istmika nodosadır.

Tubal tıkanıklık çoğunlukla proksimalde kornual düzeyde  veya distalde yani fimbriaların olduğu bölgededir. Tubaların orta kısmından tıkanık olması çok nadir görülen bir durumdur. Distal tıkanıklık sıklıkla asendan enfeksiyonlar sonucunda meydana gelir ve bu nedenle bilateral olarak tıkalıdır. Bir kez pelvik inflamatuar hastalık geçirenlerde tubal infertilite sorununun ortaya çıkma olasılığı % 12, 2 atak sonrası % 23 ve 3 atak sonrası % 54 olarak bilinmektedir. Distal tubal tıkanıklık sonucu hidrosalpinks gelişir ve tubalar dilate olurlar, içinde sıvı birikir. Hidrosalpinks varlığı hem sperm-oosit transportunu bozmak gibi hem de içerdiği sıvıdaki inflamatuar maddeler geri kaçarak endometrial çevreyi bozmak mekanizmalarıyla gebeliğe engel olur. Hidroasalpinks varlığında yapılan tüp bebek uygulamalarında implantasyon etkilendiğinden , yapılacak ıvf öncesinde mutlaka çıkartılmalıdır.

Tubal anatomi ve bütünlüğün değerlendirilmesinde günümüzde kabul edilen yöntem Histerosalpingografi (HSG) dir. HSG mutlaka floroskopi altında çekilmeli ve verilen radyoopak maddenin once uterus kavitesini doldurması izlenmeli ve sonrasında da tubal geçirgenlik izlenmelidir. HSG de proksimal tıkanıklık olduğunda mutlaka tubal- myometrial spazm akla gelmelidir. Bu durumla karşılaşmamak için HSG öncesinde spazmolitik verilmesi ve kontrast maddenin enjeksiyonunun yavaş yapılması çözüm olabilir. HSG de unilateral ve/veya bilateral proksimal tıkanıklık varlığında ileri tetkik gerekebilir. HSG’ye alternative ve daha az invaziv bir tanı yöntemi ise servikal klamidya ölçümü ile birlikte yapılan salin infüzyon sonografidir. Son zamanlardaki çalışmlaar bu iki yöntem arasında  tubal geçirgenlik değerlendirmesinde fark olmadığını göstermektedir.

İleri tetkik olarak yapılabilecek girişim laparoskopidir. Özellikle endometriozis şüphesi varsa ve adezyon olma olasılığı yüksek bir durum ise hem tanı hem de tedavi amacıyla laparoskopi yapılabilir. Çok tartışmalı bir durum olmakla birlikte, laparoskopi infertilite araştırma girişimi olarak tamamen yerini kaybetmiş değildir. Laparoskopide tüm lezyonlar görülebildiği gibi, HSG de şüpheli bir durum varsa, kromopertubasyon yapılarak metilen mavisi veya salinle tubaların patensisi gösterilebilir, tanısal amaçla yapılan girişim tedavi amaçlı girişim haline dönebilir ve infertilite yaratan sorunlar tedavi edilip, spontan gebelik sağlanabilir. Dünyada bazı klinikler rutin HSG yerine infertilite araştırması içinde rutin laparoskopi önermekte ve uygulamakta olmakla beraber günümüzde bu durum oldukca tartışmalıdır. Özellikle tubal yapışıklık ve klinik olarak endometriozis şüphesinin yüksek olduğu grupta kullanılabilir.

IVF işleminin kullanıma girmesinden önce tubal cerrahi, tubal yapışıklıklar ve tıkanıklıklarda yapılan en önemli gebelik sağlayıcı girişimdi.  IVF uygulaması ile birlikte başarının yükselmesi tuboplasti ve neosalpingostomi işlemini tartışılır hale getirdi. Laparotomi veya laparoskopik olarak yapılabilen tubal cerrahinin başarısı, yapan cerrahın deneyimi, hastanın yaşı ve tubalarda oluşmuş hasarla ilintilidir. Özellikle distal tıkanıklık varlığında yapılan cerrahinin başarısı yüksektir neosalpingostomi, fimbrioliz veya fimbrioplasti sonrası intrauterin gebelik oranlarının % 58 – 77 arası bildirilmiştir. Burada önemli ve unutulmaması gereken bir nokta ise % 2- 8 arasında ektopik gebelik olma olasılığıdır. Daha ciddi tubal hasarın oluştuğu olgularda ise cerrahi sonrası intrauterin gebelik oranları çok düşük, ektopik gebelik oranları ise daha yüksektir. Özellikle genç hasta grubundaki IVF başarısı ile karşılaştırıldığında, bir çok merkez tarafından öncelikle IVF uygulamasının tercih edildiği görülmektedir. Böyle olmakla birlikte IVF gebeliği istemeyen, ekonomik nedenlerle IVF yapılamayan veya tekrarlayan IVF başarısızlıklarında tercih edilen bir yoldur.

Proksimal tıkanıklık, özellikle bilateral olduğunda tubal spazm mutlaka akla gelmelidir. Bunun nedeni bilateral tubal tıkanıklığın çok az görülen bir sorun olmasıdır. Bilateral tubal obstrüksiyon varlığında yapılabilecek 3 şey vardır. Bunların birincisi IVF uygulaması, ikincisi floroskopik veya histeroskopik olarak rekanalizasyonun sağlanması, üçüncüsü de cerrahi olarak tıkalı olan kısmın rezeksiyonu ve anastomozudur. Bu girişimlerle tubaların % 85’inde tubal pasaj sağlanır ve % 50’sinde de gebelik sağlanır.

B. Endometriozis

Endometriozis, uterus dışında endometrial gland ve stromanın ektopik olarak bulunmasını ifade eden bir terimdir. Reprodüktif yaştaki kadınların %3-10’u ve infertil kadınların %25-35’inde endometriozis vardır. Genelde 30 yaş üzerinde, nulliparlarda, beyaz kadınlarda daha sık görülmesine karşın tüm kadınlarda görülebilir. Etkilenen kadınların % 50’sinde endometriozis ya spontan regrese olur yada sabit kalır. Nedeni bilinmeyen hastalıklar grubundadır ve yaklaşık 100 yıldır nedenine yönelik araştırmalar devam etmekle birlikte nedeni konusunda büyük ilerleme kaydedilememiştir.

Endometriois gelişiminde öne sürülen teoriler vardır. Bu teoriler; retrograd akım,  çölemik metaplazi, genetik ve immünolojik faktörler, lenfatik-vasküler transport, çevresel toxinler şeklinde özetlenebilir.

Laparaskopi sırasında tüm menstruasyon gören kadınlarda tüplerin fimbrial uçlarından kan akımı görülmesi, endometriozisin en sık pelvisle bağlantılı olan bölgelerde görülmesi, menstrüel akımdaki endometrial fragmanların doku kültürlerinde büyüyebilir ve menstrüasyondan sonra peritoneal sıvıdan elde edilebilir olması,  intraperitoneal servikal transpozisyon veya retroperitoneal enjeksion uygulanan maymunlarda endometriozis gelişmiş olması,  menstürasyon akım obtrüksiyonu olan kadınlarda endometriozis insidansının daha yüksek olarak tesbit edilmesi, spontan endometriozisli baboonlarda çok sıklıkla retrograd menstrüasyon görülmesi retrograd akım teorisini şiddetle destekleyen bulgulardır.

Endometriozisin henüz menstrüel siklus oluşmadan önce adolesan kızlarda görülebilir olması,  prepubertal kızlarda da rapor edilmesi,  yüksek doz östrojen tedavisi ile bağlantılı olduğundan erkeklerde de oluşabilmesi çölom epitel metaplazisni destekler bulgulardır.

Endometriozisli vakaların birinci derece yakınlarında % 6, kontrol grubunda ise %1 oranında endometriozis saptanması, monozigot ikizlerde konkordans varlığı, endometriozisli anne veya kız kardeşi olan kadınlarda insidansın 10 kat artmış olması kuvvetli genetik ilişki göstergesidir fakat hangi yolla olduğu bilinmemektedir.

Endometriozisli kadınlarda peritoneal kavitede harap edilmemiş ektopik endometrial hücre sayısında artış makrofaj aktivasyonunu indükler. Paradoksal olarak aktive makrofajlardan salınan bazı proinflamatuar moleküller ve büyüme faktörleri, endometrial hücrelerin proliferasyon ve implantasyonuna kolaylaştırıyor olabilir. IL-8, IL-10,TNF-alfa,TGF-beta ve prostoglandinler gibi makrofajların ürettiği moleküller, normalle karşılaştırıldığında endometriozisli kadınların peritoneal sıvılarında daha yüksek konsantrasyonda saptanmıştır. Eldeki bilgiler endometriozisli kadınların peritoneal kavitelerinde bulunan IL-10 ve prostaglandinlerin yüksek seviyelerinin makrofajların endometrial hücre lizis kapasitesinde azalmaya yol açarak endometriotik odak gelişimini kolaylaştırdığını desteklemektedir.  Anti-endometrial antikorlar normalle karşılaştırıldığında endometriozisli kadınların peritoneal sıvı ve serumlarında artmış olarak bulunmuştur. Endometriozisli kadınlarda otolog endometrial antijenlere karşı defektif  bir T-lenfosit cevabı genellikle bulunur . Endometriozisin SLE oluşumunda iki kat artışla ilişkili olduğu rapor edilmiştir. NK hücrelerine bağlı sitotoksisite, kontrollerle karşılaştırıldığında endometriozisli kadınların peritoneal kavitelerinde büyük ölçüde bozulmuştur ve supresyon düzeyi hastalığın şiddetiyle koreledir. Tüm bunlar etiolojide immünolojik ve inflamatuar nedenlerin ciddi rölü olduğunu göstermektedir.

Pelvis dışı yerleşimleri açıklamak ise vasküler ya da lenfatik transport teorisi ile yapılmaktadır. Çevresel toxinler (organochlorine, dioxins) östrojen benzeri etkilere sahiptir ve  özellikle overe etkilidirler.

Endometriozis hastalarının tanı konulmasında geçen süre yaklaşık 5 senedir ve bunu 2 nedeni vardır. Birincisi hastalığın semptomlarının atipik olması ikincisi ise tanı konulmasındaki güçlüklerdir. Tanı genelikle infertilite araştırması esnasında konulmaktadır. Hastaların dismenore, disparonia, kronik pelvik ağrı sorunları öndedir. Bu sorunları olan hastalar da üzerine infertile eklendiğinde endometriozis büyük olasılıktır. Pelvik muayene de uterus sıklıkla retrovert dir,uterosakral ligamen üzerinde hassasiyet vardır. Endometrioma varlığında ise adneksiyal kitle olarak palpe edilir.

Endometrioma  ve derin infiltratif endometriozis varlığında ultrasonografinin tanı değeri yükek olmakla birlikte yüzeyel endometriozis de ultrasonografinin tanı değeri yoktur. Tümör belirteçlerinden CA 125 ve CA 19.9 tanısal değer taşımamakla birlikte, tedavinin izlenmesi ve prognozun öngörülmesinde kullanılabilirler. Özellikle erken evre endometriozis tanısı için halen tek geçerli yöntem laparoskopidir. Laparoskopide lezyonun evresine göre kırmızı, siyah, mavi, beyaz lezyonlar olabildiği gibi sadece yapışıklıklar da görülebilir. Nedeni açıklanamayan infertilite olgularında periton normal görünüşlü olsa bile % 6-13’ünde mikroskobik endometriozis vardır.

Tanısal amaçlı yapılan laparoskopi işleminde endometriozis  evrelemesi mutlaka yapılmalıdır. İnfertilite ile ilişkili olarak kullanılan modifiye AFS skorlamasıdır ve günümüzde bu skorlama çok tartışmalıdır. Ağrı temelli sınıflama ise Enzian skorlamasıdır.

Endometriozis hastalığının hangi mekanizmalarla infertilite yaratığı tam olarak açıklanamamıştır. Follükülogenezdeki sorun, preovulatuar estradiol düzeyinin düşük olması, granuloza hücrelerinde LH reseptörlerinin azalması, follüküler sıvıda kollejenolitik aktivitenin azalması, foliküler sıvıda androjen ve progesteron konsantrasyonunda artma, prematür LH pik sonucu oluşan LUF, yetersiz luteal faz infertiliteyi yaratan nedenler olarak öne çıkmakla birlikte kesin neden bilinmemektedir.

Endometriozis tedavisinde medikal ve cerrahi yöntemler yer almaktadır. Medikal supresyonda kullanılan ilaçlar; oral kontraseptifler, danazol, progestinler, gestrinon, GnRH agonistleri, aromataz inhibitörleridir. Tüm randomize kontrollü çalışmaların meta-analizinde  erken evre endometriosisle ilişkili infertilite tedavisinde hormon supresyonunun, bekleme tedavisi ile karşılaştırıldığında hiçbir yararının gösterilemediği şeklindedir. Minimal ve hafif endometriosisin medikal tedavisi subfertil kadınlarda fertiliteyi arttırmamaktadır. Medikal tedavinin infertilitede değeri yoktur.

4 cm’den büyük endometrioma veya adezyonlar içeren hastalığın tedavisi cerrahidir. Cerrahinin amacı normal anotomiyi restore etmek, endometriosis odaklarını yok etmek ve üreme fonksiyonunun devamını sağlamaktır. Cerrahi sonrası fertilite oluşmadığında ypılacak girişim yardımcı üreme yöntemleridir. Başka nedenlerle IVF yapılacak çiftlerde endometrioma varlığı, malignensi şüphesi olmadıkça cerahi gerektirmez. Orta hatta sınırlı ağrısı olan hastalarda presakral nörektomi düşünülebilir. İşlemin fertilite üzerine etkisi yoktur. Gebelik sıklıkla cerrahiden sonraki ilk 6 ay içinde oluşur; Rekürrens oranı 5 yılda % 20 dir. İkinci bir cerrahinin fertiliteye katkısı  minimaldir. Cerrahinin evre 3-4 endometrioziste infertilite oranında düzelme sağladığı gösterilmiştir. Evre 1-2 endometrioziste gebelik oranlarında önemli bir iyileşme sağlayıp sağlamadığı açık değildir. fakat bir meta-analizde hala cerrahi tedavi onaylanmaktadır. Çalışmalar cerrahi sonrası kadınların % 60’ından fazlasında ağrı azalması rapor etmişlerdir. Endometriomalar çıkarılırken normal over dokusuna zarar verilmemelidir. Anotominin , frozen pelvisin oluştuğu  olgularda fertilite söz konusu değilse ve şiddetli semptomlar varsa radikal cerrahi uygulanabilir. Radikal cerrahi histerektomi ve ooferektomiyi içermelidir.Overleri korunan hastalarda semptomların rekürrens riski 6 kat artmıştır.

SONUÇ - ÖZET;

Kadına ait infertilite nedenleri, tüm infertilite nedenleri arasında % 50 oranında yer almaktadır. İnfertilite varlığı en önemli stres yaratan nedenlerin başında gelmektedir. Varlığı, araştırılması ve tedavileri kadına hem fiziksel hem de ruhsal ciddi yük bindirmektedir. Yukarda ayrıntılarla açıklanan kadına ait temel infertilite yaratan nedenler, stres oluşturmadan ve bilimsel veriler doğrultusunda, geç kalınmadan araştırılmalı ve yine bilimsel veriler doğrultusunda tedavi seçenekleri saptanarak çiftlerle tartışılmalı, uygun tedavi modaliteleri ile gidilecek bir yol saptanmalıdır. Hem tanı hem tedavi esnasında gidilecek algoritmanın saptanması çiftlerin tedaviye uyumunu kolaylaştırmakta ve bu durum hem eksik-yanlış tanı konulmasını engelemekte hemde tedavi başarısını artırmaktadır.

 

Son Güncelleme ( Çarşamba, 02 Ekim 2013 13:07 )  
Anasayfa YENİ! 'BİR BAKIŞTA KADINDA GEBE KALAMAMA

İLETİŞİM

UMİ PLAZA
Mudanya Yolu Yeni Karaman Mah.
Sanayi Cad. No: 150 / 38
Osmangazi - Bursa
Tel : (224) 266 00 56
Fax: (224) 266 00 89
E-Mail: guncu@gurkanuncu.org

Profil Bilgisi

Application afterLoad: 0.013 seconds, 0.29 MB
Application afterInitialise: 0.145 seconds, 2.52 MB
Application afterRoute: 0.179 seconds, 3.33 MB
Application afterDispatch: 0.311 seconds, 6.57 MB
Application afterRender: 0.513 seconds, 7.90 MB

Bellek Kulanımı

8339288

14 sorgu kayıt altına alındı

  1. DELETE
      FROM jos_session
      WHERE ( time < '1571499635' )
  2. SELECT *
      FROM jos_session
      WHERE session_id = '08cd41026975e00556d04a08a3a0609b'
  3. INSERT INTO `jos_session` ( `session_id`,`time`,`username`,`gid`,`guest`,`client_id` )
      VALUES ( '08cd41026975e00556d04a08a3a0609b','1571500535','','0','1','0' )
  4. SELECT *
      FROM jos_components
      WHERE parent = 0
  5. SELECT folder AS type, element AS name, params
      FROM jos_plugins
      WHERE published >= 1
      AND access <= 0
      ORDER BY ordering
  6. SELECT m.*, c.`option` AS component
      FROM jos_menu AS m
      LEFT JOIN jos_components AS c
      ON m.componentid = c.id
      WHERE m.published = 1
      ORDER BY m.sublevel, m.parent, m.ordering
  7. SELECT template
      FROM jos_templates_menu
      WHERE client_id = 0
      AND (menuid = 0 OR menuid = 1)
      ORDER BY menuid DESC
      LIMIT 0, 1
  8. SELECT a.*, u.name AS author, u.usertype, cc.title AS category, s.title AS section, CASE WHEN CHAR_LENGTH(a.alias) THEN CONCAT_WS(":", a.id, a.alias) ELSE a.id END AS slug, CASE WHEN CHAR_LENGTH(cc.alias) THEN CONCAT_WS(":", cc.id, cc.alias) ELSE cc.id END AS catslug, g.name AS groups, s.published AS sec_pub, cc.published AS cat_pub, s.access AS sec_access, cc.access AS cat_access 
      FROM jos_content AS a
      LEFT JOIN jos_categories AS cc
      ON cc.id = a.catid
      LEFT JOIN jos_sections AS s
      ON s.id = cc.section
      AND s.scope = "content"
      LEFT JOIN jos_users AS u
      ON u.id = a.created_by
      LEFT JOIN jos_groups AS g
      ON a.access = g.id
      WHERE a.id = 267
      AND (  ( a.created_by = 0 )    OR  ( a.state = 1
      AND ( a.publish_up = '0000-00-00 00:00:00' OR a.publish_up <= '2019-10-19 15:55:35' )
      AND ( a.publish_down = '0000-00-00 00:00:00' OR a.publish_down >= '2019-10-19 15:55:35' )   )    OR  ( a.state = -1 )  )
  9. UPDATE jos_content
      SET hits = ( hits + 1 )
      WHERE id='267'
  10. SELECT id, title, module, position, content, showtitle, control, params
      FROM jos_modules AS m
      LEFT JOIN jos_modules_menu AS mm
      ON mm.moduleid = m.id
      WHERE m.published = 1
      AND m.access <= 0
      AND m.client_id = 0
      AND ( mm.menuid = 1 OR mm.menuid = 0 )
      ORDER BY position, ordering
  11. SELECT a.*, CASE WHEN CHAR_LENGTH(a.alias) THEN CONCAT_WS(":", a.id, a.alias) ELSE a.id END AS slug, CASE WHEN CHAR_LENGTH(cc.alias) THEN CONCAT_WS(":", cc.id, cc.alias) ELSE cc.id END AS catslug
      FROM jos_content AS a
      LEFT JOIN jos_content_frontpage AS f
      ON f.content_id = a.id
      INNER JOIN jos_categories AS cc
      ON cc.id = a.catid
      INNER JOIN jos_sections AS s
      ON s.id = a.sectionid
      WHERE ( a.state = 1
      AND s.id > 0 )
      AND ( a.publish_up = '0000-00-00 00:00:00' OR a.publish_up <= '2019-10-19 15:55:35' )
      AND ( a.publish_down = '0000-00-00 00:00:00' OR a.publish_down >= '2019-10-19 15:55:35' )
      AND a.access <= 0
      AND cc.access <= 0
      AND s.access <= 0
      AND s.published = 1
      AND cc.published = 1
      ORDER BY a.hits DESC
      LIMIT 0, 5
  12. SELECT a.*,  CASE WHEN CHAR_LENGTH(a.alias) THEN CONCAT_WS(":", a.id, a.alias) ELSE a.id END AS slug, CASE WHEN CHAR_LENGTH(cc.alias) THEN CONCAT_WS(":", cc.id, cc.alias) ELSE cc.id END AS catslug
      FROM jos_content AS a
      INNER JOIN jos_categories AS cc
      ON cc.id = a.catid
      INNER JOIN jos_sections AS s
      ON s.id = a.sectionid
      WHERE a.state = 1
      AND ( a.publish_up = '0000-00-00 00:00:00' OR a.publish_up <= '2019-10-19 15:55:35' )
      AND ( a.publish_down = '0000-00-00 00:00:00' OR a.publish_down >= '2019-10-19 15:55:35' )
      AND s.id > 0
      AND a.access <= 0
      AND cc.access <= 0
      AND s.access <= 0
      AND s.published = 1
      AND cc.published = 1
      ORDER BY a.created DESC
      LIMIT 0, 5
  13. SELECT guest, usertype, client_id
      FROM jos_session
      WHERE client_id = 0
  14. SELECT a.*,cc.description AS catdesc, cc.title AS cattitle,s.description AS secdesc, s.title AS sectitle, CASE WHEN CHAR_LENGTH(a.alias) THEN CONCAT_WS(":", a.id, a.alias) ELSE a.id END AS slug, CASE WHEN CHAR_LENGTH(cc.alias) THEN CONCAT_WS(":",cc.id,cc.alias) ELSE cc.id END AS catslug, CASE WHEN CHAR_LENGTH(s.alias) THEN CONCAT_WS(":", s.id, s.alias) ELSE s.id END AS secslug
      FROM jos_content AS a
      INNER JOIN jos_categories AS cc
      ON cc.id = a.catid
      INNER JOIN jos_sections AS s
      ON s.id = a.sectionid
      WHERE a.state = 1
     
      AND a.access <= 0
      AND cc.access <= 0
      AND s.access <= 0
      AND (a.publish_up = '0000-00-00 00:00:00' OR a.publish_up <= '2019-10-19 18:55' ) 
      AND (a.publish_down = '0000-00-00 00:00:00' OR a.publish_down >= '2019-10-19 18:55' )
      AND a.catid =37
      AND cc.section = s.id
      AND cc.published = 1
      AND s.published = 1
      ORDER BY a.ordering

Dil Dosyaları Yüklendi

Çevrilmemiş dizi tanılayıcı

Hiçbiri

Çevrilmemiş dizi tasarımcısı

Hiçbiri